| お申し込み日* | 年 月 日 *印の項目は必ずご記入ください。 |
| フリガナ* | |
| お名前* | |
| 郵便番号・ご住所* | 〒 |
| マンション アパート名 | |
| 電話番号* | （ ） |
| ご注文の確認連絡* |
□メール □電話 □
FAX □連絡不要 |
| 連絡ﾒｰﾙ･FAX番号 | |
| お支払い方法 * 項目を一つ選択して下さい |
□銀行振込
□
郵便振替 （いずれも入金確認後の発送となります。） □
ヤマト宅急便コレクト着払い □ コンビニ決済 (商品到着後に御注文者様に請求書を配送致します。お近くのコンビニで決済) |
|
備 考 欄 |
※ |
|
お届け希望日時： |
（ 月 日） お届け日ご希望の方はご注文日より４日以降をご指定下さい。 お届け希望時間：午前中 ・ 12-14時 ・ 14-16時 ・ 16-18時 ・ 18-20時 ・ 20-21時 |
| お届け先 |
▼ご注文主様と発送先が違う場合は下記にご記入下さい▼ |
|
お届け先ご住所 |
〒 |
|
個人情報について |
お客様よりお預かりした個人情報につきましては、厳重な管理のもとでお扱いし商品の発送、各種情報サービスの提供の為に使用させて頂き、お客様のご了解なく他の目的での利用や第三者に提供する事はありません。 |
